Formulario de remisión C.H.I.N.S - Tribunal de Menores del Condado de Fulton

Formulario de remisión CHINS

Agradecimientos e información sobre los niños

Detention Disclaimer: Effective January 1, 2014, children who may be determined to be ungovernable and/or truant are now referred to as Children in Need of Services (CHINS). OCGA 15-11-415(b) also states that a Child in Need of Service CANNOT be detained as a means of punishment and/or avoidance of parental responsibilities.

Reconozco y entiendo que mi hijo no puede ser detenido bajo OCGA 15-11-415.

Guardian’s Electronic Signature

Claro

Date

Does this family need a language interpreter?

En caso afirmativo, ¿en qué lengua?

Motivo de la derivación a CHINS

Nombre legal del niño

En primer lugar

Última

Fecha de nacimiento del niño

Nombre preferido del niño

Edad del niño

Gender

Condición de conformidad de género

Race

Número de teléfono actual (móvil)

Dirección de correo electrónico actual

Dirección

Ciudad

Estado/Provincia

Código postal

País

Información de contacto de los padres / tutores

Parent/Guardian: Legal Name

Padre/Tutor: Nombre legal

En primer lugar

Última

Parent/Guardian: Date of Birth

Parent/Guardian’s Age

Parent/Guardian’s Gender

Condición de conformidad de género del padre/madre/tutor

Race

Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior)

Ciudad

Estado/Provincia

Código postal

País

Número de teléfono actual

Número de teléfono móvil actual

Current Email Address

Mejor método de contacto:

Si el mejor método de contacto es por teléfono, ¿cuándo sería el mejor momento para hacerlo?

Is DFCS involved with the family?

Sí

En caso afirmativo, introduzca el nombre del gestor de casos del DFCS:

En caso afirmativo, introduzca el número de teléfono del gestor de casos del DFCS:

En caso afirmativo, introduzca el correo electrónico del gestor de casos del DFCS:

¿Qué servicios ofrece actualmente el DFCS?

¿Tiene el menor antecedentes penales?

Sí

En caso afirmativo, indique la fecha del cargo:

En caso afirmativo, indique también el condado de origen de la tasa.

¿Se supervisa actualmente al menor en la comunidad?

Información sobre la escuela del niño

Child’s School Name (If child is not currently enrolled, input “Not currently enrolled”

Child’s Grade (If child is not currently enrolled, input “Not currently enrolled”

Estado actual de la matrícula

¿Tiene su hijo un Plan Educativo Individualizado (PEI) o un Plan 504?

Sí

En caso afirmativo, ¿qué modificación tiene actualmente el niño y con qué frecuencia se utiliza?

Motivo de la asistencia CHINS

Explique detalladamente qué le llevó a la unidad CHINS del Tribunal de Menores del condado de Fulton.

En caso afirmativo, ¿quién le remitió a CHINS (nombre, cargo e información de contacto)?

Explique detalladamente qué esfuerzos ha realizado el tutor para corregir los comportamientos indisciplinados/ ingobernables.

¿Cómo cree que el programa CHINS beneficiará a su hijo?

Avisos de confidencialidad y divulgación

Confidentiality and Disclosure of Client Information:

Entiendo que la Unidad CHINS puede hacer remisiones a la Unidad BH y a agencias externas, organizaciones comunitarias y/o profesionales consultores de salud mental según sea necesario.

Confidencialidad y Divulgación del Cliente - La Unidad de Salud del Comportamiento del FCJC es un cuerpo colectivo con miembros que representan a empleados del tribunal y otras agencias externas examinadas incluyendo (pero no limitadas a) Georgia Health Partners, Progress Place y Chris 180. La Unidad CHINS puede hacer remisiones a la Unidad de Salud Conductual y también a agencias externas, organizaciones comunitarias y/o profesionales de salud mental consultores según sea necesario.

Disclosure Notice:

Entiendo que, como Informadores Obligatorios, la Unidad CHINS puede revelar información confidencial, en determinadas circunstancias, sin el consentimiento del cliente o de su representante autorizado.(Obligatorio)

Como informadores obligatorios, la ley nos autoriza a revelar información confidencial en determinadas circunstancias sin el consentimiento del cliente o de su representante autorizado. Estas circunstancias sin el consentimiento del cliente o del representante autorizado del cliente. Estas circunstancias incluyen casos en los que un individuo se considera un peligro para sí mismo o para otros o si hay sospecha de abuso y/o negligencia.

Disclosure Notice:

He leído y comprendido la información contenida en este documento. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para la divulgación de información al organismo colectivo y a las agencias de la comunidad. También entiendo que la información confidencial puede ser divulgada a las agencias/autoridades sin mi permiso para proteger a los invididuos de dañarse a sí mismos/ a otros o en casos de sospecha de abuso o negligencia.

Acuerdo de firma electrónica

Al seleccionar el botón "Acepto", está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual/escrita en esta Solicitud. Al seleccionar "Acepto" utilizando cualquier dispositivo, medio o acción, acepta que su firma en este documento (en lo sucesivo, su "Firma electrónica") es tan válida como si hubiera firmado el documento por escrito.

Electronic Signature Acceptance

Acepto

Signature: Parent/Legal Guardian/Legal Custodian

Claro

Date Submitted

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