Formulario de remisión CHINS Agradecimientos e información sobre los niños Detention Disclaimer: Effective January 1, 2014, children who may be determined to be ungovernable and/or truant are now referred to as Children in Need of Services (CHINS). OCGA 15-11-415(b) also states that a Child in Need of Service CANNOT be detained as a means of punishment and/or avoidance of parental responsibilities. * Reconozco y entiendo que mi hijo no puede ser detenido bajo OCGA 15-11-415. Guardian’s Electronic Signature * signature keyboard Claro Date * Does this family need a language interpreter? * SíNo En caso afirmativo, ¿en qué lengua? Reason for CHINS Referral * IngobernableFugitivoAbsentismo escolar (si se selecciona, consulte el Protocolo de absentismo escolar) Child’s Legal Name * Nombre legal del niño En primer lugar En primer lugar Última Última Fecha de nacimiento del niño * Nombre preferido del niño Edad del niño * Gender * HombreMujerNo binario Condición de conformidad de género Conformidad de géneroTransgénero Race * AfroamericanoAsiáticoLatino/HispanoMestizosBlanco Número de teléfono actual (móvil) Dirección de correo electrónico actual Dirección Dirección Dirección Dirección Ciudad Ciudad Estado/Provincia Estado/Provincia Código postal Código postal País AfganistánIslas AlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahréinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCosta de MarfilCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas Cocos (Keeling)ColombiaComorasCongoIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreRepública ChecaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas Malvinas (Falkland Islands)Islas FeroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordanKazajstánKeniaKiribatiKosovoKuwaitKirguistánLaosLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Martín (parte francesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan Martín (parte neerlandesa)EslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las islas Sandwich del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSuazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosIslas periféricas menores de Estados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSáhara OccidentalYemenZambiaZimbabue País Información de contacto de los padres / tutores Parent/Guardian: Legal Name * Padre/Tutor: Nombre legal En primer lugar En primer lugar Última Última Parent/Guardian: Date of Birth * Parent/Guardian’s Age * Parent/Guardian’s Gender * HombreMujerNo binario Condición de conformidad de género del padre/madre/tutor Conformidad de géneroTransgénero Race * AfroamericanoAsiáticoLatino/HispanoMestizosBlancoIndígena americanoIndio americano Isleño del Pacífico Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior) Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior) Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior) Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior) Ciudad Ciudad Estado/Provincia Estado/Provincia Código postal Código postal País AfganistánIslas AlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahréinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCosta de MarfilCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas Cocos (Keeling)ColombiaComorasCongoIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreRepública ChecaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas Malvinas (Falkland Islands)Islas FeroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordanKazajstánKeniaKiribatiKosovoKuwaitKirguistánLaosLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Martín (parte francesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan Martín (parte neerlandesa)EslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las islas Sandwich del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSuazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosIslas periféricas menores de Estados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSáhara OccidentalYemenZambiaZimbabue País Número de teléfono actual Número de teléfono móvil actual Current Email Address * Mejor método de contacto: TeléfonoCorreo electrónico Si el mejor método de contacto es por teléfono, ¿cuándo sería el mejor momento para hacerlo? MañanasTardes Is DFCS involved with the family? * Sí No En caso afirmativo, introduzca el nombre del gestor de casos del DFCS: En caso afirmativo, introduzca el número de teléfono del gestor de casos del DFCS: En caso afirmativo, introduzca el correo electrónico del gestor de casos del DFCS: ¿Qué servicios ofrece actualmente el DFCS? Does the child have any current or past delinquent charges? * Sí No En caso afirmativo, indique la fecha del cargo: En caso afirmativo, indique también el condado de origen de la tasa. ¿Se supervisa actualmente al menor en la comunidad? SíNoN/A Información sobre la escuela del niño Child’s School Name (If child is not currently enrolled, input “Not currently enrolled” * Child’s Grade (If child is not currently enrolled, input “Not currently enrolled” * Estado actual de la matrícula InscritoExpulsadoEducación en casa Does your Child have an Individualized Educational Plan (IEP) or 504 Plan? * Sí No En caso afirmativo, ¿qué modificación tiene actualmente el niño y con qué frecuencia se utiliza? Motivo de la asistencia CHINS Explain in detail what brought you to Fulton County Juvenile Court’s CHINS unit. * En caso afirmativo, ¿quién le remitió a CHINS (nombre, cargo e información de contacto)? Explain in detail what efforts the guardian has made to correct the unruly/ungovernable behaviors. * How do you see the CHINS Program benefiting your child? * Avisos de confidencialidad y divulgación Confidentiality and Disclosure of Client Information: * Entiendo que la Unidad CHINS puede hacer remisiones a la Unidad BH y a agencias externas, organizaciones comunitarias y/o profesionales consultores de salud mental según sea necesario. Confidencialidad y Divulgación del Cliente - La Unidad de Salud del Comportamiento del FCJC es un cuerpo colectivo con miembros que representan a empleados del tribunal y otras agencias externas examinadas incluyendo (pero no limitadas a) Georgia Health Partners, Progress Place y Chris 180. La Unidad CHINS puede hacer remisiones a la Unidad de Salud Conductual y también a agencias externas, organizaciones comunitarias y/o profesionales de salud mental consultores según sea necesario. Disclosure Notice: * Entiendo que, como Informadores Obligatorios, la Unidad CHINS puede revelar información confidencial, en determinadas circunstancias, sin el consentimiento del cliente o de su representante autorizado.(Obligatorio) Como informadores obligatorios, la ley nos autoriza a revelar información confidencial en determinadas circunstancias sin el consentimiento del cliente o de su representante autorizado. Estas circunstancias sin el consentimiento del cliente o del representante autorizado del cliente. Estas circunstancias incluyen casos en los que un individuo se considera un peligro para sí mismo o para otros o si hay sospecha de abuso y/o negligencia. Disclosure Notice: * He leído y comprendido la información contenida en este documento. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para la divulgación de información al organismo colectivo y a las agencias de la comunidad. También entiendo que la información confidencial puede ser divulgada a las agencias/autoridades sin mi permiso para proteger a los invididuos de dañarse a sí mismos/ a otros o en casos de sospecha de abuso o negligencia. Acuerdo de firma electrónica Al seleccionar el botón "Acepto", está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual/escrita en esta Solicitud. Al seleccionar "Acepto" utilizando cualquier dispositivo, medio o acción, acepta que su firma en este documento (en lo sucesivo, su "Firma electrónica") es tan válida como si hubiera firmado el documento por escrito. Electronic Signature Acceptance * Acepto Signature: Parent/Legal Guardian/Legal Custodian * signature keyboard Claro Date Submitted * Enviar Si eres humano, deja este campo en blanco. Δ
