Formulario de remisión C.H.I.N.S

Formulario de remisión CHINS

Agradecimientos e información sobre los niños

Detention Disclaimer: Effective January 1, 2014, children who may be determined to be ungovernable and/or truant are now referred to as Children in Need of Services (CHINS). OCGA 15-11-415(b) also states that a Child in Need of Service CANNOT be detained as a means of punishment and/or avoidance of parental responsibilities.
Nombre legal del niño
Nombre legal del niño
En primer lugar
Última
Dirección
Dirección
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
País

Información de contacto de los padres / tutores

Parent/Guardian: Legal Name
Padre/Tutor: Nombre legal
En primer lugar
Última
Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior)
Padre/Madre/Tutor: Dirección principal (si es diferente de la anterior)
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
País
Is DFCS involved with the family?
¿Tiene el menor antecedentes penales?

Información sobre la escuela del niño

¿Tiene su hijo un Plan Educativo Individualizado (PEI) o un Plan 504?

Motivo de la asistencia CHINS

Avisos de confidencialidad y divulgación

Confidentiality and Disclosure of Client Information:
Confidencialidad y Divulgación del Cliente - La Unidad de Salud del Comportamiento del FCJC es un cuerpo colectivo con miembros que representan a empleados del tribunal y otras agencias externas examinadas incluyendo (pero no limitadas a) Georgia Health Partners, Progress Place y Chris 180. La Unidad CHINS puede hacer remisiones a la Unidad de Salud Conductual y también a agencias externas, organizaciones comunitarias y/o profesionales de salud mental consultores según sea necesario.
Disclosure Notice:
Como informadores obligatorios, la ley nos autoriza a revelar información confidencial en determinadas circunstancias sin el consentimiento del cliente o de su representante autorizado. Estas circunstancias sin el consentimiento del cliente o del representante autorizado del cliente. Estas circunstancias incluyen casos en los que un individuo se considera un peligro para sí mismo o para otros o si hay sospecha de abuso y/o negligencia.
Disclosure Notice:

Acuerdo de firma electrónica

Al seleccionar el botón "Acepto", está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual/escrita en esta Solicitud. Al seleccionar "Acepto" utilizando cualquier dispositivo, medio o acción, acepta que su firma en este documento (en lo sucesivo, su "Firma electrónica") es tan válida como si hubiera firmado el documento por escrito.
Electronic Signature Acceptance